縣醫管中心工作總結大綱

剛剛走過的2006年度是“十一五”規劃的開局之年。我縣醫療保險在縣委、縣政府和市醫療保險管理中心及縣勞動和社會保障局的正確領導下，在縣直相關部門的大力支持和配合下，堅持以人爲本，穩步擴面，規範管理，優質服務的方針，積極穩妥地推進醫療保險制度改革，促進基本醫療保險、工傷保險、生育保險的協同發展，取得了較好的工作成績，爲全縣經濟社會發展和各項改革工作創造良好的醫保環境。

　　一、全年工作目標任務完成情況

1、三項醫療保險擴面有新突破。元至12月份，全縣基本醫療保險參保單位673個，參保職工34850人，其中企業17046人，事業單位13292人，行政機關4512人，佔市下達年度計劃34745人的103%；工傷生育保險參保人數達12661人，佔市下達計劃12554人的108%，生育保險參保人數9626人，佔市下達計劃9593人的103。4%。

2、醫療基金收支基本平衡，運轉較好。經全面覈定，截止2006年12月底，全年實際徵收基本醫療保險費2112萬元（基本醫療保險費1829萬元，大病救助283萬元），佔市下達計劃1800萬元的117%；覈定應徵收工傷保險基金130萬元，實際徵收132萬元，佔計劃的101。5%，覈定應徵收生育保險基金78萬元，實際徵收80萬元，佔計劃的103%，全年支出醫療保險基金1740萬元，醫保基金當年結餘94萬元，其中統籌基金當年結餘15萬元，個人帳戶當年結餘79萬元；工傷保險基金支出57萬元，當年結餘3萬元；生育保險基金支出7萬元，當年結餘35萬元，三項保險費用基本實現收支平衡，各有盈餘的目標。

　　二、主要工作措施

1、關注弱勢羣體，進一步擴大醫療保險覆蓋面。繼續深入地抓好醫保擴面，讓每一個生活在城鎮的職工都享受醫療保險的“陽光”普照，始終是我們不變的追求，今年我們在醫保擴面上重點關注困難企業退休人員、農民工、農電工等社會弱勢羣體，通過制定周密科學的參保方案，爲弱勢羣體參保吃上“定心丸”。我們一是解決國有困難企業退休人員參保難問題。自我縣醫療保險制度改革以來，國有破產及困難企業退休人員參保問題一直是一大難點，若不解決這一難題，就不能實現醫療保險改革的初衷，也不能保證社會的和諧。今年以來，我們按照各級政府的安排部署，將困難企業參保問題做爲一件大事抓緊抓好。縣政府於8月底召開縣政府常務會議，討論通過《_縣國有困難企業退休人員參加醫療保險實施辦法》（_政辦發[2006]113號），《暫行辦法》出臺後，由縣政府辦牽頭，縣勞動保障局、財政局、國資局、改制辦、醫保中心等部門抽調人員組成工作專班，負責全縣國有困難企業退休人員參保的具體工作，對這類人員進行審覈、認定、銜接、參保登記、制發證卡、資金分配和督辦。

這次納入醫療保險解決的對象爲全縣國有困難企業和已改制關閉破產原國有企業退休人員。根據我縣實際，我們對已改制和破產國有企業中未參加醫療保險的退休人員，採取一次性繳納10年醫療保險費的辦法，每人10960元，退休人員終身享受住院醫療費和大病救助待遇。對尚未改制、關閉、破產的國有困難企業退休人員，採取單建統籌的辦法，用人單位和個人按4%繳納基本醫療保險費，不劃分個人帳戶，退休人員享受住院醫療和大病救助待遇。《暫行辦法》對不同類型的國有困難企業退休人員的參保資金渠道，作出了詳細的規定，由縣財政提供一定扶持。截止12月底，全縣2694名國有困難企業退休人員都能享受相應的基本醫療保險待遇。二是解決勞務派遣人員參保，我們與縣就業局聯繫，對_縣派出的勞務人員辦理醫療保險手續，解決他們的醫療難。

三是落實“農民工健康活動，爲農民工撐起保護傘。”根據國務院國發[2006]5號文件通知精神，爲認真落實省勞動保障廳關於開展農民工“平安健康活動”的通知要求，推動農民工參加工傷保險和醫療保險，維護農民工的合法權益，今年下半年，我們從三個方面認真抓好農民工“平安健康活動”：首先是成立了農民工“平安健康活動”領導小組，並制定了實施方案；其次是對農民工“平安健康活動”大張旗鼓地進行宣傳；再者是縣政府印發了適應農民工特點的醫療和工傷保險辦法（_政辦發[2006]111號和112號）。農民工參加醫療保險遵循“低費率，保大病，保當期，以用人單位繳費爲主”的原則，並按本縣特困企業標準單建統籌基金，不劃分個人帳戶，只享受住院醫療保險待遇。農民工參加工傷保險，由用人單位按行業類別進行繳費，農民工發生工傷事故，享受工傷保險有關待遇，截止12月底，全縣共有1850名農民工參加了醫療及工傷保險。

四是解決農電工參保問題。農村電工常年工作在條件艱苦的'農村第一線，從事着電力設施的維護、架線等辛苦的工作，爲確保農村電工醫療保險待遇得到應有的落實。今年我們與縣供電局協調，建立農電工參保制度，將全縣230名鄉村農電工全面納入基本醫療保險和工傷保險系列，同時是爲他們建立大病救助，最高保障額可達10萬元，僅今年上半年就有6名農電工享受了醫保待遇，報銷費用1。3萬元；五是解決下崗失業人員續保問題，今年我們與縣就業局協調，由縣就業局統一牽頭，辦理了一批下崗失業人員續保，使這些下崗失業人員享受醫療保險待遇。截止12月底，共爲235名斷保人員辦理了醫保接續手續。

2、完善政策。促進工傷保險規範化管理。工傷保險是社會保險體系中的重要組成部分，今年我們在抓好工傷保險擴面的基礎上，進一步完善工傷保險的各項政策和制度建設，促進工傷保險管理規範化。我們一是建立工傷保險應急處理機制，做到迅速救治，對接到參保單位的工傷事故報告，我們在第一時間與工傷事故發生地的醫療機構聯繫，爲受傷職工開闢綠色通道，確保傷者及時治療；二是完善工傷認定辦法，做到及時認定。在安排好傷者急救工作後，我們將及時趕赴事故現場進行調查取證，對是否屬於工傷事故快速及時做出認定，我們在認定中堅持做到公正、科學、透明，確保認定工作規範化；三是簡化程序，及時報銷工傷事故費用；四是出臺工傷保險事故獎勵辦法（_勞社字[2006]57號），用獎勵機制促使用人單位減少工傷事故；五是出臺農民工工傷保險參保辦法，爲農民工進城務工工傷事故提供醫療保障。今年以來，我們共爲151名因工傷殘人員覈銷工傷費用57萬元，受到參保單位和工傷職工的高度讚譽。

3、加強管理，正確協調醫、患、保三方利益關係。今年是我們確定規範管理年，爲了保證醫療保險制度步入良性循環軌道，我們加強對醫、患、保三方利益關係的規範，一是繼續強化“三二一”管理。在目錄管理上，總結以前工作出現的問題，及時制定嚴格的管理制度加以規範，對定點醫療機構新申報的診療項目，嚴格報批，科學論證，療效不確切的嚴禁納入醫保支付範圍，同時嚴格執行醫療服務協議，細化協議內容，加強各項指標的宏觀管理，大大降低統籌基金的支付壓力。今年各定點醫療機構按協議分擔費用87萬元；二是建立定點醫療費用信息公佈制度。我們將全縣25家定點醫院的醫療費用信息，包括每月住院總費用、住院人次、人均費用、平均牀日等通過新聞媒體一一公佈於衆，擴大了參保職工的知情權、選擇權，便於職工正確選擇適合的醫院看病就診。另一方面也促使醫院加大自身的規範管理，提高服務水平，降低費用標準，以吸引參保患者。三是嚴格把好醫保住院審批關、轉診關，我們專門出臺《_縣基本醫療保險參保人員住院管理流程》，對住院病人制定了嚴格的管理程序，杜絕不符合醫保住院規定的現象發生。四是繼續抓好醫保稽查工作，突出面上監控與點上檢查相結合，我們醫保稽查人員定期不定期突擊檢查，重點加強個人帳戶稽覈，防止變相購物；加強住院稽覈，看是否做到：證與人、人與病、病與藥、藥與人、單與費相符；加強異地就醫稽覈，同時開通舉報電話，建立舉報獎勵制度，聘請社會監督員等，構建醫保立體式的稽查網絡，有效控制違規住院現象上升的勢頭，今年我們共查處冒名住院3人，掛牀住院18人，爲醫保基金避免經濟損失8萬元。四是聯合相關職能部門加強聯合執法力度，我們積極協調縣藥監、物價、工商等部門就參保職工關心的藥品質量、價格等問題開展執法檢查，確保參保職工用上“放心藥”、“廉價藥”。五是規範個人帳戶支付範圍。我們嚴格區分個人帳戶支付範圍，按照“浮動定額，額內實付，超額拒付”的管理辦法，有效控制個人帳戶資金隨意支付，提高了醫保基金抵禦風險的能力。

4、加強管理，爲醫保基金構築安全防線。醫療保險基金是參保職工的養命錢，直接關係到社會穩定和醫療保險制度改革的成敗。今年我們進一步完善和規範各項基金支付程序，首先是財政劃撥的基金，及時轉入基金支出專戶，實行專戶管理，專款專用，其次是對應支付的各項基金，按照各個流轉環節和傳遞程序，經有關股室審覈無誤，並經領導審批後，方可撥付。在撥付過程中，還實行印章、票據分離制度，做到相互監督、相互制約。二是嚴格執行社保基金管理的政策法規。我們在基金管理上嚴格按照《社保基金財務制度》等一系列政策法規開展工作，要求業務經辦人員認真學習和執行政策法規規定，確保基金安全。三是嚴格執行年度審計制度，今年我們主動邀請縣審計機關對醫保基金的各項支出帳目進行全面的審計，同時將審計結果向縣委、人大、政府、政協以及新聞媒體通報，主動接受縣四大家和社會各界的監督。四是嚴把基金覈定關，基金覈定關乎基金徵收的大局，我們嚴格有關標準、最大限度避免用工單位少報、瞞報工資基數現象發生，確保基金徵收“顆粒歸倉”，從源頭上杜絕基金“跑、冒、滴、漏”現象發生。五是認真接待並配合省裏的基金檢查，檢查結果表明，全縣醫保基金處於安全運行狀態。

5、廣泛宣傳，營造有利於醫療保險有良好的氛圍。一是今年我們在《工傷保險條例》頒佈三週年之際，按照上級統一部署，積極開展以“參加工傷保險，維護職工權益”爲主題的宣傳諮詢活動。組織工作人員在城區繁華街道，開設宣傳諮詢臺，現場接受羣衆諮詢，發放宣傳資料，同時出動宣傳車到城區主要街道和企業現場宣傳，讓工傷保險知識深入人心；二是還在“春節”後，藉助市勞動保障局在_縣文化廣場舉行的“春風行動”大型活動，積極開展醫療保險宣傳諮詢活動，當天共接待諮詢人員10000多人次，發放醫療保險宣傳資料5000多份，現場解答羣衆疑問100多個；三是結合農民工“平安健康活動”的開展，組織工作人員深入農民工集中的企業和建築工地宣傳醫療保險、工傷保險政策，發放農民工參加醫療保險、工傷保險宣傳資料，增強農民工的維權意識；四是通過新聞媒體加強宣傳聯繫，依託媒體廣泛宣傳醫保政策，醫保動態，醫保成績，讓醫保知識家喻戶曉。今年各級新聞單位共播發醫保新聞稿件30多條。

　　三、工作中存在的主要問題

2006年，我縣醫療保險工作雖然取得了較好的業績，但也存在着一些突出問題，在一定程度上影響醫療保險工作的深化。

1、隨着人們健康意識的增強和“雙保險”的影響，參保職工住院人次大幅度增加，導致醫療費用急劇上升，在一定程度上影響着醫保基金的收支平衡。

2、定點醫療機構醫保違規現象時有發生，但由於受編制的限制，醫保稽查人員配備較少，現有醫保稽查人員要完成艱鉅繁重地稽查任務真是心有餘而力不足。

3、醫保網絡設備老化，更新設備缺乏資金，在一定程度上影響着醫保事業健康、快速發展。

　　四、2007年工作要點

2007年，我縣醫療保險要堅持以人爲本，以促進人人享受醫療保險，讓更多人享受工傷、生育保險爲發展方向，確保爲全縣經濟社會發展提供醫保支撐。

　　主要工作要點：

1、繼續抓好睏難企業退休人員參保工作，力爭讓每一個困難企業職工都享受醫療保險。

2、積極推進平安健康計劃，進一步抓好農民工參加醫療保險、工傷保險工作，讓農民工真正享有城鎮職工一樣醫療保險及工傷保險待遇。

3、積極推進社會靈活就業人員參保，讓更多的靈活就業人員加入醫保行列。

4、進一步抓好國家公務員醫療補助及企業補充醫療保險工作的落實力度，提高參保人員住院待遇水平。

5、加強醫保管理和醫療服務管理，落實醫療保險信息網絡建設，促使醫保運行便捷化、數字化。

6、加強內部建設，提高隊伍素質，努力培養一支懂業務、善管理、服務意識強的高素質幹部隊伍。