2015醫學研究生開題報告

　　一、選題依據、目的和意義：

骨折不癒合是骨科臨牀常見病症，其中以四肢長骨多發，例如脛骨，股骨，肱骨等，針對四肢長骨骨折不癒合二次手術我院多才用植骨術配合LCP重新內固定。自體髂骨作爲植骨材料具有較多的優點：如取材簡單、組織相容性好、無移植排斥反應、骨誘導作用強等，這些優點使得髂骨成爲一種最佳的植骨供材，這在臨牀上已形成共識。植骨是治療骨折不癒合的重要方法,其機制是爬行替代所引起的支架作用與供給礦物質的作用,爬行替代順利進行的條件要求準確的復位、充分的植骨和堅強的固定。爲達到充分的植骨，及早促進骨折癒合，我們採用髓內外36°植骨的方法，外用鋼絲環扎，配合LCP堅強內固定，術後3~1個月內進行隨訪，根據癒合情況和功能恢復情況分析手術的臨牀療效。選題目地在於探討治療四肢長骨骨折不癒合的手術改進方法和療效，爲臨牀治療提供參考。

本課題以導師多年的臨牀資料爲依據，通過對骨折不癒合手術治療的國內外文獻進行系統整理，結合山東中醫藥大學附屬醫院骨科病房對四肢長骨骨折不癒合患者的隨訪調查及回顧性分析，根據骨科特殊生物力學特點和導師治療骨折不癒合的多年臨牀體會，分析治療效果，並對手術中的細節問題做初步探討與論述。同時也希望可以通過對導師的臨牀實踐的研究、總結，能爲今後的臨牀工作提供一些幫助和指導。

　　二、本課題目前國內外研究的動態、水平

治療骨折不癒合，可分爲手術治療和非手術治療，其中手術治療最重要的就是植骨術加更改斷端內固定。骨折不癒合應用自體骨移植治療效果顯著，已經形成共識。 植骨是治療骨不連的重要方法,植骨方式臨牀多采用髓內外聯合植骨。沿肌間隙進入, 骨膜下小心剝離顯露骨折部位, 取出內固定器械, 清除骨斷端間瘢痕, 咬除硬化骨, 打通髓腔, 修整骨折端, 手法復位, 按照骨缺損情況取骨。髓內植骨以比髓腔稍粗的骨棒,貼緊髓腔骨質;髓外上蓋植骨宜用螺絲釘固定植骨塊;骨碎屑充分填充殘餘的空隙,這樣才能確實達到植骨的目的和要求。自體皮- 鬆質骨植骨的爬行替代縮短了骨折癒合過程,新鮮的自體骨具有生物活性,不存在免疫排異,無傳染疾病的風險,同時存在骨傳導和骨誘導能力。

內固定物更換得堅持以下原則，原鋼板內固定者,可更換成交鎖髓內針或更長的鋼板置於張力側;原交鎖髓內針內固定者,可選用更大號髓內針或鋼板內固定;原先短鋼板內固定者，可改成較長的鋼板。所有病例均需植骨。更換內固定物後,，術後石膏外固定者,應及早進行肌肉收縮鍛鍊活動,骨痂生長良好後,去石膏開始關節屈伸功能鍛鍊。但是臨牀上醫師應該具體問題具體對待，可以根據骨痂生長情況酌情處理,出院時務必詳細醫囑病人注意事項,配合醫生,直到骨折完全癒合。LCP鋼板內固定適用於四肢長骨骨折不癒合,可用拉力螺釘固定碎骨塊及移植骨塊, 並對斷端行軸向加壓鎖定。手術關鍵是將骨折端的瘢痕結締組織全部切除, 骨端硬化骨全部咬除, 露出正常骨質, 鑽通髓腔, 植入的骨塊必須牢固的嵌入缺損區, 間隙用鬆質骨填滿,。應積極正確指導術後功能鍛鍊, 嚴格定期隨訪及指導。避免過早的不正確的負重。綜上所述，對於骨折不癒合的治療，自體骨移植療效確切，安全穩妥，技術成熟，應用廣泛，值得提倡。

　　三、課題研究的主要內容

1臨牀資料

11病例來源

本研究病例均採集于山東中醫藥大學附屬醫院骨科病房

(二)採集時間

9年5月～1年1月

(三)病例選擇

1診斷標準[]

(1)病史：明確的外傷史，骨折後6個月沒有癒合，並且沒有進一步癒合傾向已有3個月。

()症狀：患者骨折端成角、旋轉、側移位、短縮畸形或者節段性骨缺損、持重疼痛或不能持重、局部在應力下疼痛等。

(3)體徵：局部竇道形成、流膿、假關節形成或伴有局部軟組織瘢痕、缺損等

(4)輔助檢查：X線表現：骨端硬化，髓腔封閉;骨端萎縮疏鬆，中間存在較大的間隙;或骨端硬化，相互成爲杵臼假關節等這三種形式中的任何一種就可以定爲骨折不癒合。

納入病例標準：

(1)符合本病診斷標準;

()骨折平均癒合時間超過半年以上，有假關節形成;

(3)骨折平均癒合時間超過半年以上，多次複查X線拍片顯示，骨折線

清晰可見，未見內外骨痂或內外骨痂極少;

(4)拍片顯示骨折線增寬，骨折端骨面致密性硬化，骨髓腔封閉，骨質疏鬆，骨痂間無骨小樑形成，或伴有明顯的骨缺損;

(5)臨牀表現有骨的感染、缺損、畸形、肢體不等長、局部竇道形成、流膿等。3排除病例標準：

(1)不符合上述診斷標準者

()患者有嚴重的內科疾病，不能夠耐受手術者

(3)精神疾病患者

(4)資料不全影響判斷者

療效觀察方法

對骨不連癒合的評價應包括骨癒合和功能恢復雙重評價：

(1)骨癒合評價標準：本評價結果決定於四項指標:骨癒合、感染、畸形和肢體長度，其中骨癒合標準爲X線示骨折線模糊，有連續骨癡通過骨折線，拆除或試行鬆動外固定物後骨折無異常活動，下肢可無痛行走，上肢持物骨折處有穩定感。 評價標準:

優:骨折癒合，無感染，斷端畸形<°，雙側肢體不等長< CM。

良:骨折癒合及其他三標準中兩項。

可:骨折癒合及其他三標準中一項。

差:骨折未癒合或再骨折或雖癒合但不具備其他三標準中任何一個。

()功能評價標準

功能的評價分上肢與下肢的不同，上肢主要考慮其靈活性，而下肢主要功能爲負重行走。

將下肢評價指標定爲以下五項:①明顯跛行;②踝或膝任何一關節僵硬(完全伸膝或踝完全背伸時，活動範圍較正常或對側喪失15°以上):③軟組織情況不良;④有限制活動或影響睡眠的疼痛存在:⑤喪失工作能力或生活不能自理。

優:存在工作能力且無其他四項指標。

良:存在工作能力且具以上四指標中一至二項。

可:存在工作能力並具以上指標中三至四項。

差:喪失工作能力或生活不能自理，不考慮是否具備其他指標。

對上肢功能評價參照“Seu和Hdlly對上肢功能評價標準”[3]

觀察指標爲三項:疼痛、關節活動範圍、日常活動能力。

l:上肢功能評價標準

分數 痛疼 任一關節活動受限 日常活動

優

良

差 無

用力或疲勞後

持續性 <°

~4°

>4° 完全不受限

輕微受限

嚴重受限

5課題進度及安排：

9-5——1-1 收集病例及隨訪

1-1——1-1 資料彙總及數據分析

11-1——11-3 撰寫論文、定稿

　　四、本課題特色、預期取得的結果

骨折不癒合應用自體骨移植治療效果顯著已經形成共識，治療過程中的經驗總結需要不斷的進行，更要求開展回顧性工作及進行系統的整理。因此，骨折不癒合的臨牀資料分析就顯得尤爲重要。

本課題通過蒐集整理山東中醫藥大學附屬醫院骨科9至1年期間的患者臨牀資料，對於自體骨移植治療骨折不癒合的相關性問題進行臨牀研究與總結。應用統計分析評分進行術前、術後及相關方面比較，對自體骨移植治療骨折不癒合的臨牀療效獲得客觀、真實、準確的評價，並進一步指導臨牀工作。

　　五、可行性分析

山東中醫藥大學附屬醫院骨科是山東省中醫管理局評定的重點學科、重點科室,在省內知名度較高，病人來源廣泛。導師王明喜主任醫師從事臨牀工作3餘年，具有豐富的臨牀經驗，對治療骨折不癒合做過大量研究、臨牀工作，並取得了良好的效果。本課題蒐集整理山東中醫藥大學附屬醫院骨科近幾年的臨牀資料，並在導師指導下對這些一手資料進行研究與總結。

四肢長骨骨折不癒合由於併發症較多，治癒比較困難，手術後功能恢復過程漫長，因此在治療過程中，經驗的總結是非常必需的，也是可行的。本課題主要研究山東省中醫院近年應用鋼絲環扎36°植骨配合LCP內固定治療四肢長骨骨折不癒合的治療效果分析情況，因此在選題上可行性較強。課題的研究也得到了學校、附院等各部門、科室的大力支持。相信可以圓滿地完成課題。

　　主要參考文獻

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[2] 王亦璁，等骨與關節損傷[M]人民衛生出版社，

[3] 夏和桃組合式外固定器簡介[EB/OL]北京骨外固定技術研究所，5

[4] 蔣協運骨科臨牀療效評價標準[M]人民衛生出版社, 5

[5] Byd HB, Lipinski SW, Wiley JH J Bne Jin Sug A, 1961; 43():159—168

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