醫院評審工作總結

總結是把一定階段內的有關情況分析研究，做出有指導性結論的書面材料，它可以給我們下一階段的學習和工作生活做指導，讓我們一起來學習寫總結吧。我們該怎麼去寫總結呢？以下是小編收集整理的醫院評審工作總結，希望對大家有所幫助。

醫院評審工作總結1

XXX市衛生局中蒙醫科：

爲了進一步完善醫院管理體制，提高服務質量，遵照中醫藥管理局下發的《中醫醫院分級管理辦法與評分標準》，對旗蒙醫院等級評審工作進行了自查自評工作，現將有關報告如下：

一、基本標準部分

基本標準共100分，通過自評能達到72.5分未達村準的有：

1、門診蒙醫治療率。

2、病房蒙醫治療率。

3、飲片種數。

4、蒙藥佔藥品收入比例等。

二、分等標準部分

分等標準1000分，目前能達到905.85分，未達標的有：

1、人事科、設備科、保衛科、內窺鏡室、統計室、計劃生育門診、食療營養室等科室無明顯標識。

2、醫療和行政劃分不合理。

3、人員結構不符合標準，醫護比例倒置，醫師41%（28%—30%），護士33%（36%—40%）。

4、病歷書寫不符合要求，除內科其它科室均寫西醫病歷，病歷格式尚可，內容上上級醫師查訪記錄內容簡單，指導力度不夠。

5、門診病歷數量不多，完成不及時，處方書寫質量欠佳，如：藥品劑量不準，藥品名稱不全，劑型不清，字跡不工整等。

6、門診病房蒙醫治療率均不符合要求，病房52.8%，門診49.4%。

7、急診、急救設備不全，護理未開展辯證施護。

8、藥劑科、製劑室規模不符合要求，設備不符合標準，無病房藥房，現有藥房面積不符合標準，飲片蒙成藥品種數不條例要求，蒙成藥銷售量不符合要求。

9、科教沒有近三年的`獲獎科研成果，建立圖書室，專業人員發表論文數量不多。

10、檔案需微機管理。

11、需填補心臟除顫，心電監護等設備。

12、醫學心理諮詢等方面。

總體來講，無論從基本標準還是分等標準，基本達到了“二甲”條件，但還需在今後的工作中加以完善和補充，在此基礎上採取更有力的措施，加快“二甲”進程，邊申報邊改進，通過有效整改彌補措施，糾正差異補漏，以優異成績迎接任期評審。

醫院評審工作總結2

一、院感評審情況

1、院感評審方法。通過查看資料、追蹤調查、查看現場、訪談等方式進行。

2、院感評審涉及的條款。醫院感染管理涉及包括手衛生、重點環節、重點人羣和高危因素檢測、多重耐藥菌控制及消毒隔離等共計29個條款，其中3個核心條款，評審內容涉及臨牀、醫技、行政後勤全部科室和部門。

3、院感評審涉及重點部門。評審專家組對口腔科、手術室、介入室、產房、重症醫學科、微生物實驗室、消毒供應室、新生兒病房、透析室，內鏡室、病理室、醫療廢物暫存、污水處置、門診預檢分診、感染辦、感染小區和傳染科病房、設備科以及醫務科對傳染病管理等18個重點科室和重點項目進行了現場評審。

4、評審涉及的有關院感的法律法規、部門規章、行業規範等外來文件共計39個，涉及全體人員知曉的內容共36項，對30人進行了現場訪談，訪談相關人員瞭解評審要求與目標的知曉程度。對42人進行了六步洗手法操作考覈。對微生物室多重耐藥菌報告及科室多重耐藥菌的控制、一次性防護用品的進貨途徑及口腔科器械的集中滅菌等內容進行了個案追蹤。

5、評審專家對我院院感工作給予了充分的肯定與好評，感染辦申報的全部B條款和11個A級條款全部順利通過，一次性達標。通過對醫院感染管理工作的評價，體現了我院對醫院感染管理工作的重視，和對醫院感染預防和控制措施的落實及監管力度。

二、院感主要工作有以下幾方面

1、組織管理及制度建設方面。在分級評審準備階段，各科室主任、護士長對院感工作高度重視，組織全體人員對院感管理的評價標準和評價要素進行充分解讀，選派院感質控專職人員參與科室質控管理，組織學習評審條款，並熟練掌握評價標準與方法，發動全員參與院感管理，營造了濃厚的迎評氛圍，爲院感管理工作取得好成績奠定了基礎。

2、根據條款要求，各科室結合實際制定健全了本科室的院感相關制度、職責、流程與應急預案，並建立質控小組記錄、學習記錄、會議記錄等文件盒。在院感文件及記錄管理中，心內一科的相關記錄規範、全面、細緻，在全院起到了帶頭示範作用。感染辦對涉及有關醫院感染的法律法規、部門規章、行業規範等外來文件進行梳理。共梳理外來文件61件。對涉及全體人員知曉的內容進行梳理，共梳理39項。修訂完成醫院感染管理制度53項、重點科室醫院感染管理制度23項、各級各類人員、各部門職責19項、感染管理操作規程7項、感染管理應急預案4項、感染管理流程12項。

3、對條款涉及的需要醫院層面解決的問題、需要行政部門協調的問題、需要科室人員落實的問題進行了認真的梳理，上報，發現有關院感控制項目中需改進的項目及時採取了改進措施，達到了預期的改進效果。如：對介入室、產科病房、感染疾病科等重點部門手衛生設施提出了改建意見，各科室配置符合要求的洗手皁液及幹手紙巾。共解決了院科層面的問題63項。

4、對部分科室室內佈局進行改建。對小兒二科新生兒病室、感染性疾病科門診、洗衣房、泌尿外科膀胱鏡室、眼科手術室、臨牀科室護理間的改建提出改建意見。指導ICU室、急診科輸液室、清創間、狂犬病處置室、血透室、產一產房、產二產房室內佈局進行改建，對口腔修復門診、門治科、輸血科的改建提出合理化建議。使以上科室的佈局、設施及工作流程符合醫院感染管理要求。

5、各科主任、護士長對院感控制高度重視，對多重耐藥菌管理到位，重點加強了對使用呼吸機相關肺炎、中心靜脈導管相關血行感染、導尿管相關泌尿系相關感染進行重點質控。對手術切口等相關危險因素及時評估，對潛在的風險環節及時採取有效控制措施。

6、規範了醫療廢物管理。進一步明確了醫療廢物分類，規範了醫療廢物包裝袋使用、配置了符合要求的腳踏式醫療廢物桶，規範了醫療廢物的包裝、放置、封口、收取時間，做到了醫療廢物及時清運，杜絕了包裝後的醫療廢物袋隨意放置在地上的現象。

7、進行了院感應急預案的演練。感染辦牽頭對醫院感染暴發、醫療廢物泄露等應急預案進行了全院演練，手術室、供應室、透析室、檢驗科、重症醫學科、產房、急診科、感染科等重點科室，根據各科室特點，制定了不同的院感演練腳本並進行演練。提高了職工的院感應急能力。

8、院科兩級進行了自評自查。按照分級評審條款，感染辦、各科室組織感染監控小組成員對本科室感染管理涉及條款落實情況進行自查自評。自評結果分ABCD四檔。並堅持邊評邊改的原則，對自評中發現的問題及時落實整改。

三、工作亮點

1、醫院感染知識培訓到位。感染辦按照醫院評審計劃及進度，積極組織院感教育與培訓，先後編寫了院感知識百問及《應知應會手冊》，各科室認真組織學習，積極組織科室人員參加醫院的考試考覈，通過學習，提高了全體員工對院感重要性的認識及落實院感措施的自覺性。將注重手衛生列入患者安全十大目標之一，體現了院科兩級重視院感管理。在醫院組織的院感知識考覈中，麻醉科、產一產房、普外二科等科室的醫護人員都取得了好成績。

2、手衛生設施配置齊全，手衛生依從性不斷提高。病室門口、門診診桌、治療車等處配備速幹手消毒劑。感染辦和科室感染質控小組加強對手衛生知識培訓學習，對洗手正確率進行監督檢查、總結反饋，提出改進措施，特別是門診辦護士長、麻醉科護士長對分管範圍內工作人員的手衛生實施有效監督檢查與指導，使全員均掌握了正確的洗手方法，洗手正確理率達到100%，手衛生依從性從25%提高到了90%。有效地杜絕了醫院感染的發生。

3、我院對職業暴露的重視程度得到了專家的認可，一是發生職業暴露後的產生的費用能及時報銷，二是就職業暴露的相關內容對工作人員進行訪談，知曉率較高

4、重點科室管理到位。本次評審中，除臨牀科室外，醫院感染共涉及到16個重點科室，科主任護士長都高度重視，對條款進行了充分解讀及準備。

特別是小兒二科的主任，爲加強對新生兒病室的建設與管理，先後到XX、XX等醫院參觀，結合外院經驗及我院實際，對新生兒病室的建設與管理提出合理化建議，建立了獨立的新生兒監護室，其消毒隔離措施落實到位。使我院對新生兒管理髮生了質的飛躍。

口腔科的XXXX主任，在對條款理解的滲透的基礎上，不斷完善內部管理，先後自行聯繫到XX、XX、XX附院等醫院學習參觀，借鑑外地的`先進管理經驗並與實際相結合，加強院感質控，職業防護工作落實到位，受到了評審專家的充分肯定。

供應室護士長在條件有限人員緊張的情況下，對全院重複使用的醫療器械和腔鏡全部實行集中清洗滅菌，配置了統一的器械週轉箱規範了器械的收取，並加強了對外來器械的管理，爲杜絕醫院感染提供了有利保障。

微生物實驗室的工作人員，嚴格執行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》，對多重耐藥菌的危急值管理到位，報告反饋準確及時。對全院環境衛生物學實施有效監測。

總務科根據評審條款，積極查找醫院感染管理隱患，對污水處理設施及時進行更換，同時加強了對排放污水的監測，使各項指標都控制在標準範圍。

對照存在的問題，組織院感考覈小組，對全院各科室進行了全面監督檢查，將檢查中存在的問題及時反饋給各科室，並進行分類梳理，查找原因，提出改進措施並持續改進。

通過落實整改措施，彌補和完善日常工作中存在的缺陷和不足，各科室均能嚴格按照標準、制度、流程、規範要求進行院感質量控制管理，爲今後確保醫療安全打下堅定基礎。

在今後的院感管理中，要以醫院評審爲契機，以醫院標準要求的長效機制爲重點，鞏固已經取得的成績，克服存在的缺點和不足，提高對全面質量管理的認識，加強各項工作的基礎質量，提高管理水平、應用管理工具，切實科學改進質量，不斷提高醫療服務質量。

醫院評審工作總結3

XXX市衛生局：

爲了進一步完善醫院管理體制，提高服務質量，遵照中醫藥管理局下發的《中醫醫院分級管理辦法與評分標準》，對旗蒙醫院等級評審工作進行了自查自評工作，現將有關工作總結報告如下：

一、基本標準部分

基本標準共100分，通過自評能達到72.5分未達村準的有

①門診蒙醫治療率；

②病房蒙醫治療率；

③飲片種數；

④蒙藥佔藥品收入比例等。

二、分等標準部分

分等標準1000分，目前能達到905.85分，未達標的有

①人事科、設備科、保衛科、內窺鏡室、統計室、計劃生育門診、食療營養室等科室無明顯標識；

②醫療和行政劃分不合理；

③人員結構不符合標準，醫護比例倒置，醫師41%（28%—30%），護士33%（36%—40%）；

④病歷書寫不符合要求，除內科其它科室均寫西醫病歷，病歷格式尚可，內容上上級醫師查訪記錄內容簡單，指導力度不夠；

門診病歷數量不多，完成不及時，處方書寫質量欠佳，如：藥品劑量不準，藥品名稱不全，劑型不清，字跡不工整等；

⑥門診病房蒙醫治療率均不符合要求，病房52.8%，門診49.4%；

⑦急診、急救設備不全，護理未開展辯證施護；

⑧藥劑科、製劑室規模不符合要求，設備不符合標準，無病房藥房，現有藥房面積不符合標準，飲片蒙成藥品種數不條例要求，蒙成藥銷售量不符合要求；

⑨科教沒有近三年的`獲獎科研成果，建立圖書室，專業人員發表論文數量不多；

⑩檔案需微機管理；

⑾需填補心臟除顫，心電監護等設備；

⑿醫學心理諮詢等方面。

總體來講，無論從基本標準還是分等標準，基本達到了“二甲”條件，但還需在今後的工作中加以完善和補充，在此基礎上採取更有力的措施，加快“二甲”進程，邊申報邊改進，通過有效整改彌補措施，糾正差異補漏，以優異成績迎接任期評審。

醫院評審工作總結4

尊敬的各位領導，各位專家：

今天，評審組專家蒞臨我院指導工作，首先，我代表XX醫院全體職工，歡迎各位領導和各位專家到來，對各位領導和專家長期以來對我院工作的指導和幫助表示衷心的感謝！現將我院迎評工作情況向各位領導和專家彙報如下：

一、醫院基本情況

XX醫院始建於XX年，經過XX多年的發展建設，現已成爲全市規模最大的一所綜合性醫院，是全市的醫療、急救、預防、康復和保健中心，承擔着一定的教學和科研任務。醫院佔地面積XX萬平方米，建築面積XX萬平方米，開放牀位XX張。投資XX億元、高XX層、建築面積XX萬平方米的新病房大樓即將投入使用。

醫院現有職工XX人，衛生專業技術人員XX人，佔全院總人數的XX%，其中高級職稱XX人、中級職稱XX人，初級職稱XX人。

醫院設有職能科室XX個，臨牀醫技科室XX個，其中XX科是市重點學科，XX科、XX科、XX科等是市特色專科，XX科、XX科、XX科是市醫療質量示範科室。

近幾年來，醫院先後購置了64排螺旋CT、直線加速器、核磁共振等先進設備，提升了硬件實力，爲臨牀工作的開展提供了堅實保障。

20xx年，醫院共收治門診病人XX萬人次，出院病人XX萬例，業務收入XX億元，術前診斷符合率XX%，治癒好轉率XX%，搶救成功率XX%，平均住院天數XX天，圓滿完成各項社會和技術效益指標。

二、迎評準備情況

（一）、認真組織，全院動員，紮實推進迎評工作

自等級醫院評審工作開展以來，我院按照上級衛生部門的有關要求，嚴格對照《XX省醫院評審辦法》、《二級綜合醫院評審標準》等相關文件規定，把等級評審工作作爲頭等大事來抓，認真組織，全院動員，全員參與，全力以赴，確保迎評工作有序開展。

一是健全組織，明確職責。醫院成立了等級評審工作領導小組，建立了一把手負總責、班子成員分工負責、職能部門組織協調、科室主任各負其責的工作機制。制定下發了等級醫院評審工作實施方案和配套措施，確定了工作目標、工作要求、實施步驟，做到了任務到科、到人，明確分工，不留空白。

二是積極動員，抓好落實。評審工作啓動後，醫院立即召開了全院迎接等級評審工作動員大會，全力以赴投入到評審工作中來，嚴格對照評審標準和實施細則，將各章節、條款逐條劃分，逐項分解，責任到人，考覈到人，每週進行調度，不定期進行互評、互查，對發現的問題明確專人，限時解決，確保等級評審工作穩步推進。

三是借鑑學習，不斷完善。爲做好迎評工作，XX年XX月，醫院組織人員到上級醫院，並邀請專家來院授課指導。同時，對我院在各項檢查工作中存在的問題，逐一梳理，仔細查找不足，及時整改問題，做到了在檢查中學習，在學習中提高。

四是評建結合，持續改進。在迎評工作中，我們牢牢把握“以評促建、以評促改、評建並舉、重在內涵”的`指導方針，把等級評審與日常工作有機結合，把pDCA持續改進的理念貫穿在各項日常工作中。對自評中發現的問題，都結合日常工作制定了整改措施，及時進行解決，不斷加以完善，做到“以評審改進工作、以工作推進評審”，使醫院各項工作得到了持續改進和提高。

（二）、突出公益性與社會性，注重發揮醫院的區域衛生中心作用

我院始終堅持“全心全意爲人民健康服務”的宗旨，牢記使命，依法執業，努力打造技術領先、設施先進、功能完善、協調發展的區域性醫療服務中心。作爲域內衛生系統龍頭單位，我院能夠完成本地常見病、多發病、危急和部分疑難重症的診治任務，各科室各專業每年均積極開展新技術、新項目，其中XX科、XX科、XX科等專業均爲全市衛生領域的優勢學科。市醫學會內科、外科、婦產科、檢驗、影像等分會均掛靠在我院，主任委員均由我院專家擔任，醫學會定期邀請省、市和我院專家授課指導，解惑答疑，帶動了基層衛生水平的提升。

按照上級醫改要求，積極做好預約門診服務、志願者服務等工作，採取全成本覈算、績效考覈等措施，不斷完善內部運行機制，細化工作指標，建立了“多勞多得、優勞優得”的分配機制。以人性化服務爲總抓手，開展了三好一滿意、醫療服務萬民評等活動，加強醫德醫風教育，進行法律法規培訓，暢通患者投訴渠道，維護患者權益，保障患者安全，優化患者就醫流程，執行無煙醫療機構標準，落實平安醫院九點要求，構建和諧醫患關係。20xx年初，在全市率先開展了“先看病、後付費”試點工作，減輕了患者住院負擔，得到了患者好評。

醫院不斷完善公共衛生工作防控體系，建立健全了各類突發事件和公共衛生事件應急預案，使職工的應急素質和醫院的整體應急能力得到增強。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突發性公共事件中，圓滿完成了人員培訓、應急演練和定點救治任務。成立了民兵抗洪救災醫療突擊隊、青年志願者醫療救護隊，多次承擔了抗洪救災等大型活動的醫療保健任務。積極開展健康教育、健康諮詢和義診等公益性活動。

（三）、強化質量管理，促進醫療質量持續改進和提高

醫院堅持質量強院，不斷增強爲患者服務的能力，以等級醫院評審爲契機，進一步強化了日常管理、考覈和監督，努力在質量管理上實現規範化、制度化、系統化、全員化。

1、加強基礎質量管理，認真落實核心制度。醫院圍繞基礎質量、環節質量和終末質量管理，認真貫徹落實人員崗位責任制及醫療技術操作規範。對核心制度進行了細化、量化，使之更具可操作性，並印製成冊，下發到各個科室，要求醫務人員知曉率100%。加強以電子病歷爲核心的信息化建設，進一步規範病歷書寫，提高書寫效率及質量。20xx年質控出院病歷XX份，甲級率95%以上。

2、健全質量管理組織，及時督導解決問題。醫院健全了院科兩級質量管理組織，每月召開醫療質量分析會，每週組織職能科室進行查房，瞭解醫療環節中的隱患，及時發現問題，解決問題。醫務科、護理部等相關科室加大督查力度，每月確定一個檢查主題，通過科主任、護士長集體查房等形式，重點針對工作中的薄弱環節，檢查交接班制度、值班制度、會診制度等核心制度的落實情況，對檢查中發現的問題，及時反饋給科室進行改進，並依據處罰規定嚴格獎懲。實行了質量月報制度，每月印發一期《醫療質量簡報》，將醫療、護理、院感、病歷質量、抗菌藥物合理使用、處方點評等納入通報內容，進行彙總評分和排序，並對質量情況進行分析點評，反饋到科室，促進了醫療質量的持續改進。

3、推行患者安全目標管理，確保醫療安全。各科室嚴格執行查對制度，注重手術安全覈查、臨牀用血管理、臨牀實驗室管理、危急值報告制度管理，確保手術、輸血、用藥、檢驗等醫療服務環節的安全。