醫院質量安全月活動總結範例推薦大綱

根據醫院的總體安排，今年的質量安全月已圓滿結束。在質量安全教育活動月活動領導組的精心組織和各科室的密切配合下，我們圍繞“爲醫院安全穩定運行，爲跨越發展創造寬鬆優良環境，爲病人提供科學、方便、可靠、安全的醫療服務”的總目標，在加強質量安全管理，強化責任心和服務意識，提升服務質量，防範醫療糾紛，杜絕醫療事故，提倡合理用藥，落實抗菌藥物專項整治各項成果，控制院感等方面狠抓落實。經過一個月的努力，收到了顯著的成效，達到了預期效果，現將活動總結如下:

一個月來，辦公室、醫務科、護理部、院感科、質控辦、黨務工作部、藥學部、公關客服部、後勤中心、設備科、監察科、中心血庫等12個科室和部門先後召開全院各級各類人員培訓會20餘次，臨牀醫技、行政後勤各部門協調會5次，舉辦學術講座10餘場，修訂、完善制度和規定10餘項。3月份，全院門診病人34320人次，出院2470人次，手術782例次，全月共接待投訴8人次，完成處理7次。在安全月期間共收到感謝信3封、錦旗5面。

一、加強學習培訓和質控管理，全面提高醫護人員素質

（一）病歷質控

3月5日下午對住院醫師、主治醫師、科室質控人員、

進修醫師集中進行病歷書寫規範化培訓、疑難危重病歷質控問題點評學習。強調本月考覈重點爲電子病歷及時完成、打印、簽字，並注重病歷內涵質量；3月22日對CCU危重病歷環節質控1次，同時會同藥學部成員進行用藥點評；3月25日組織各臨牀科室質控成員組專家對出院病歷進行終末質控，包括46份普通病歷和30餘份疑難危重病歷。在檢查中發現危重病例中有個別乙級病歷。

（二）輸血管理

3月5日下午由血液科許曉強主治醫師進行合理用血知識培訓講座，並將輸血病歷發現問題彙總。3月29日科主任例會上強調學習醫務信息上公開的用血問題及改進意見，並在臨牀工作中推進用血相關制度。

（三）合理用藥

3月15日和3月22日舉辦兩次“青年醫師論壇”， 以臨牀規範用藥爲目標，藥學部人員就“老年人用藥”、“藥品不良反應監測”、“如何正確使用中成藥”進行了講解，重點對我院臨牀用藥中的常見問題做了點評，並對衛生部對我院要求以及合理用藥原則進行了詳細講授。通過聽取講座，廣大醫師在規範用藥方面的理論、實踐方面均得到提高，取得較好效果。3月16日呂梁市呼吸科年會在我院召開，浙江醫科大學教授進行“抗生素合理使用”講座，組織臨牀科室醫師學習。組織藥學部門成員參與臨牀科室環節質控，進行處

方點評，分析不合理用藥原因，對特殊問題進行通報批評，並制定降低藥比、促進臨牀合理用藥有效、可持續性管理辦法。3月份，共點評處方300張，點評病歷近300份，深入科室宣傳合理用藥15次，藥佔比較2月份下降4個百分點。

（四）護理安全工作

3月11日，護理部召集輔助檢查科室護理人員召開了患者外出檢查安全管理培訓會議，進一步明確了輔助檢查科室護理人員各崗位職責，修訂出臺了危重患者外出檢查流程；3月12日，組織全體護理人員，在多功能會議廳召開了“護理風險管理培訓暨護理不良事件案例分析研討會”，對近兩年來發生的典型護理不良事件案例進行了分析、討論，同時學習了護理糾紛防範及對策。3月14日，護理部組織召開了護士長例會，針對年輕護士對制度、規範理解不透徹，不能應用於臨牀護理實踐中等問題提出改進意見和措施。

此外我院還通過科主任、護士長例會，職能科室聯繫業務科室等機制，將質量安全教育活動月的最新情況和動態在全院進行通報。在質量安全教育活動月，先後邀請到山西省知名心理學專家、山西大醫院門診住院部主任羅延清老師，山西省醫療糾紛人民調解委員會韓學軍主任分別進行了醫患溝通理論和技巧和《醫療糾紛防範對策》進行了專題講座，進一步強化了醫護人員的醫患溝通能力和法律意識。成功舉辦了市級繼續教育項目“呂梁市首屆靜脈輸液治療規範化培

訓班”，呂梁市首屆呼吸專業委員會年會及第一次質控部培訓會議。3月28日，省衛生廳醫政處組織專家對我院血液透析中心和消毒供應中心進行檢查，對我院院感和上述部門工作給予充分肯定。

質量安全教育活動月的開展使醫院的'規章制度更加完善。質量安全教育月活動月開展以來，院辦公室先後建立了《會議培訓管理制度》，重新修訂出臺了《汾陽醫院獎懲條例》，進一步強化職能科室聯繫業務科室機制；醫務科、監察科重新修訂了《醫療糾紛處理的有關規定》，完善了我院醫療糾紛的處理流程，明確了糾紛處理過程中各部門的相應職責和賠償款項的承擔辦法；對健康教育記錄和病情評估進行了重新規定；護理部修訂了《危重患者外出檢查流程》；黨務工作部制定下發了《關於進一步規範工休座談會制度的通知》，修訂了完善了工休座談會制度；制定下發了《關於醫務人員私自外出行醫的處罰規定》；藥學部出臺了《藥物臨牀使用管理的通知》和《中藥注射劑臨牀使用管理的通知》；設備科在全院臨牀科室下發了《關於對急救與重症監護設備共享中心設備折舊管理的通知》；院感科牽頭制訂了呼吸機使用管理制度及使用消毒流程等；公關客服部修訂了出院患者回訪制度；質控辦進一步完善了我院績效考覈相關細則，並與相關職能科室一起深入各部門，各科室督導檢查，取得了一定效果，這一系列制度、規範、流程的制定和修訂，使我院的規章制度更加完善，使管理工作更加科學、有章可循。

三、不足

在肯定成績的同時，我們也清醒地認識到自身仍有不足。在本次活動月中，通過查找，發現我院主要存在以下幾個方面的問題：一是部分科室規章制度落實不嚴，交接班記錄不詳細；二是電子病歷監管過程中發現個別醫師病歷完成及時性差，內涵質量薄弱；三是個別科室疏於管理，少數醫務人員責任心不強、安全意識淡薄，精細化服務不完善；四是個別科室醫患溝通、醫醫溝通不到位；五是大處方、不合理應用抗生素現象仍時有發生，嚴重影響了病人滿意度的提高。

針對存在的問題，我院將加強以下幾個方面的工作：一是進一步加強核心制度督導及落實，定期對核心制度進行書面及口頭上的檢查，對於不合格的醫護人員進行處罰；嚴格落實交接班制度，注意交班質量；二是加強職業道德和行業作風建設，嚴格工作紀律，杜絕脫崗現象；三是充分發揮質控小組監管職責，嚴格督查環節質量，嚴抓各項指標的落實；四是加強與病人溝通，對從接收病人入院到出院、從問診到治療、從護理着衣、言行舉止到服務態度等各個環節制訂明細的細則，做到精細化服務；五是進一步加強大處方、合理使用抗生素、藥佔比工作的管理力度；六是加強對年輕醫護。